健康保険Q＆A

生計維持関係にあるかどうかなどの証明が必要になります。

被扶養者にするのには、被保険者によって実際に生計を維持されていることが必要になります。単に両親を国民健康保険料を払わずに済むからという理由で、被扶養者に認定はできません。

失業給付を受けている間は被扶養者にはなれません。

雇用保険の基本手当（いわゆる失業給付）を受けている間は、継続的に被保険者により生計が維持されているとは認められません。そのため、受給期間中は被扶養者になることはできません。ただし、次の場合には被扶養者となることができます。

①失業給付を受給される60歳未満の方は基本手当日額とその他の収入を合わせた額が3,612円未満の場合
（60歳以上の方は基本手当日額とその他の収入を合わせた額が5,000円未満の場合）
②失業給付を受給されるまでの給付制限期間中の場合
③妊娠、出産等で失業給付を延長される場合

年間収入の多い方の被扶養者となります。

被扶養者となる人の数にかかわりなく、年間収入の多い方の被扶養者となります。夫婦双方の年間収入が同程度の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。
ただし、夫婦のいずれかが共済組合の組合員で、扶養手当等の給付が行われている場合には、その支給を受けている方の被扶養者としてもよいことになっています。

本人との生計維持関係が認められればできます。

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、父母、祖父母、曾祖父母等の被保険者の直系尊属、配偶者（事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含む）、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。
ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによってまかなっているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円）未満であることが必要です。

義父母は同居が条件となるので、被扶養者にすることはできません。

妻の父母を被扶養者とするには、被保険者が主に生計を維持していること、同居していることが条件となります。
一方、被保険者の父母の場合は、別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者にすることができます。健康保険の被扶養者の範囲は以下のとおりです。

①被保険者の直系尊属（父母、祖父母、曾祖父母等）
②配偶者（事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます）
③子、孫、兄弟姉妹
④同一世帯にある3親等以内の親族

したがって、別居していても、被保険者の両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円）未満であることが必要です。

遺族年金の金額が決まり次第、収入をご確認ください。

健康保険の被扶養者になるためには、あなたがお母様の生計を主として維持し、同居等の条件および収入の基準を満たしている必要があります。
健康保険では生活費に充当できるものはすべて収入として取り扱うため、非課税の遺族年金も収入として取り扱われます。今後、遺族年金を受け取る予定の場合は、収入の確認が必要になりますので、遺族年金の額が確定してから申請してください。被扶養者として認定されるまでは、国民健康保険へ加入してください。

すみやかに被扶養者削除の手続きを行ってください

就職などにより、被扶養者でなくなったときは「被扶養者（異動）届」を提出してください。就職日以降の医療費につきましては、後日、請求させていただきますので、お支払いをお願いいたします。
ただし、お支払いいただいた医療費につきましては、就職先の健康保険組合に申請することにより、払い戻しを受けることができます。

ただちに当健保組合に再交付の申請をしてください。

被保険者証を失くした場合は、ただちに当健保組合へ届け出て再交付を受けてください。また、屋外で紛失したときあるいは盗難に遭ったときは悪用される恐れがありますので、すみやかに最寄りの警察へ届け出てください。

自分で廃棄せず、必ず当健保組合に返却してください。

被保険者証は回収の必要があります。当健保組合の被保険者、被扶養者でなくなったときは、ご自身では処分せず事業所担当者に返却してください。
なお、被保険者証は退職日の翌日から使用できません。誤って被保険者証を使用した場合、後日、当健保組合が負担した医療費を直接ご本人に請求させていただきますので、ご注意ください。

変更の届出を当健保組合に提出してください。

結婚・離婚や養子縁組による氏名の変更、あるいは届出の誤りを訂正したい場合には、すみやかに「氏名変更（訂正）届」を事業所担当者へ届け出てください。任意継続・特例退職被保険者の方は、直接当健保組合に届け出てください。

原則、全額自己負担ですが、申請をすることで負担割合に応じ払い戻しを受けられます。

本来は被保険者証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、加入手続き直後で被保険者証が手元に届いていなかったなど、やむを得ないと認められる場合には、当健保組合に申請し、現金での支払いを受けることができます。必ず「診療の明細」「領収書」を受け取ってください。
このような立て替え払いをしたあとで払い戻しを受けられるものには、入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、柔道整復師の施術や医師の指示によって、医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。

当健保組合にて自動的に計算し、支給します。

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額（自己負担限度額）を超えた分は、高額療養費として、当健保組合から払い戻されます（自己負担限度額は所得によって異なります）。
当健保組合では、法定給付の高額療養費に加えて、独自に付加給付も支給しています。高額療養費･付加給付ともに、医療機関等から送付される「診療報酬明細書」を元に自動的に計算し支給していますので、申請は不要です（おおむね3ヵ月後に事業主経由で支給しますが、医療機関等からの請求遅延により支給が遅れる場合もあります）。
なお、保険証とともに「限度額適用認定証」を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。この認定証の交付については、申請が必要です。

高額療養費に該当する支払いが一定数以上あれば、軽減されます。

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。
このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています（70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります）。

健保～組合社会保険診療報酬支払基金を通じて医療機関に支払われます。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。
これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

どの病院でも医療費を請求されます。

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

受診履歴や医療機関に支払われた費用を確認していただくものです。

当健保組合では、医療機関等への診療に要した費用や、受診履歴を確認していただくために、毎年「医療費のお知らせ」を皆さまへお送りしています。このお知らせは、受診記録を確認するだけでなく、確定申告で医療費控除を受ける際に添付書類として提出することで、医療費控除の明細欄への記入を省略することができます。

療養費が支給されます。

医師の指示により装具を作成した場合は、療養費の支給申請ができます。「療養費支給申請書」「保険医の証明書」「領収書」を提出してください。

療養費支給の申請をしてください。

医師の指示により、9歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを作った場合、いったん立て替え払いをした後で当健保組合に申請することにより療養費として払い戻しをうけることができます。治療用装具専用の「療養費支給申請書」に医師の証明書や購入の際の領収書などを添付して提出してください。

払い戻しを受けることができる場合があります。

自費で支払った場合でも、同一診療月内に病院の窓口に保険証を提示することにより、払い戻しを受けることができる場合がありますので、病院窓口へお問い合わせください。病院より払い戻しを受けることができない場合は、当健保組合へ療養費支給申請を行っていただくことになります。「診療報酬明細書」「領収明細書」を「療養費支給申請書」に添付し申請してください。

当健保組合が認めた場合のみ受けられます。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、当健保組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。というのも、業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、「海外療養費支給申請書」のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。

移動が困難で緊急性が高いと認められないケースでは受けられません。

移送費を健保の給付として認められるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難な場合や緊急やむを得ない場合であると健保組合が認めたときに限られています。具体的には、次の要件に該当する場合となります。

①適切な保険診療を受けるためのものである
②移動を行うことが著しく困難である
③緊急その他やむを得ないものである

患者の移送に必要であると認められた費用のみとなります。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

使えるのは限られた範囲となります。

接骨院・整骨院（柔道整復師）にかかったときでも健康保険を使うことができますが、外傷性が明らかなけがの治療など次のようにケースは限定されます。

◎健康保険が使えるケース
　①骨折、不全骨折、脱臼（応急手当を除き医師の同意が必要）
　②打撲、捻挫、出血していない肉離れ

×健康保険が使えないケース
　①日常生活における単なる疲れ、肩こりなど
　②スポーツなどによる肉体疲労など、慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
　③病気（リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど）からくる痛みやこり
　④脳疾患後遺症などの慢性病
　⑤症状の改善がみられない長期の施術（腰部捻挫など）
　⑥原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み、過去の交通事故等による後遺症
　⑦医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう（応急手当てを除く）
　⑧同時期に保健医療機関（病院、診療所など）で治療を受けている負傷箇所
　⑨仕事中・通勤中の負傷

接骨院・整骨院にかかった場合、原則、療養費払いとして、患者はいったん療養費を全額自己負担し、あとで当健保組合に申請して払い戻しを受けます。

通算1年6ヵ月の間、支給が受けられます。

これまで、傷病手当金の支給期間は、同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病に関して「その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする」（健康保険法99条）としていましたが、令和4年1月1日より「支給が開始した日から通算して1年6ヵ月に達する日まで」に変更となりました。
そのため、現在支給を受けた期間が６カ月であれば、のこり通算１年分の支給を受け、給付期間が満了となります。

これまで行っていた仕事ができない状態であれば支給されます。

傷病手当金を受けるための『仕事につけない』状態は、これまで行っていた仕事ができないことをいいます。軽い仕事なら行ってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、医師の指示や許可のもとに半日出勤しこれまでの仕事を行ったり、同一事業所内で従前に比べてやや軽い仕事についたような場合は、傷病手当金は支給されません。

賃金計算期間ごとに毎月請求してください。

傷病手当金は休業中の給与を補填するために支給されます。医師の休業期間に関する意見の確認のため、特別な事情がない限り賃金計算期間ごとに毎月請求してください。ただし、休業期間が短期間であり、復職日が決まっている場合などは、まとめて請求していただいても結構です。

意識不明の期間に関する分は受けられます。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、「意識回復後に保険証の提出ができなかった、やむを得ない理由があった」ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

出産育児一時金、出産手当金などが受けられます。

出産育児一時金
被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は50万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は48万8000円の出産育児一時金が受けられます。
被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は50万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は48万8000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。

出産手当金
出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額（支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる）が支給されます。

※傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

人数分、受けることができます。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

受けられます。

出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

当健保組合への申請も可能です。

出産時の窓口負担を軽減するため、出産育児一時金により出産費用を支払うことができるようになっていますが、出産費用は全額窓口で支払い、出産育児一時金を当健保組合に申請することもできます。出産育児一時金等の直接支払制度利用の意思について医療機関において代理契約に関する文書が作成されます。

申請できます。

被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の申請はできます。被保険者期間が１年以上ある方が退職後６ヵ月以内に出産した場合は、以前に加入していた健康保険にも被保険者として出産育児一時金の申請はできますが、重複して申請することはできません。いずれか一方のみの支給になります。

被扶養者であれば受けることができます。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料（費）を受けることができます。

いずれかの健康保険に加入する必要があります。

再就職されない場合は、次の3つのいずれかに加入することになります。

①ご家族の健康保険の被扶養者になる（被扶養者資格認定条件の確認が必要です）
②国民健康保険に加入する
③当健保組合へ任意継続被保険者として加入する（加入期間は2年間です）

保険料などを比較して加入してください。

保険料、付加給付の有無、人間ドック等の保健事業実施等を比較し、加入を決めていただくことになります。当健保組合で任意継続加入されるときの保険料は、事業主負担がなくなりますので、在職中と比べ、健康保険料、介護保険料が多くなります。 国民健康保険における保険料は市区町村により算出方法が異なりますので、市役所等の国民健康保険係へお問い合わせください。

申請により脱退が可能となりました。

任意継続被保険者制度は一度加入すると最大２年間加入し続けることとなっていましたが、令和４年１月以降は、被保険者からの申請により脱退することが可能になりました。

＜任意継続被保険者でなくなるとき＞
①　任意継続被保険者となった日から起算して２年が経過したとき
②　被保険者が死亡したとき
③　保険料を納付期日までに納入していないとき
④　新たな勤務先の健康保険の被保険者となったとき
⑤　被保険者が75歳に達したとき
⑥　任意継続被保険者でなくなることを希望するとき

すみやかに当健保組合までご連絡ください。

就職が決まりましたら、速やかに当健保組合まで電話でご連絡ください。
その後、就職先から保険証が交付されましたら、「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」「就職先から交付された保険証のコピー」「当健保組合の保険証」を当健保組合へお送りください。既に就職日の属する月以降の保険料が納付されている場合は、還付手続についての連絡文書をお送りします（処理の都合上、就職日より1ヵ月以内に保険証をご返却していただくことになっています）。

郵送での手続きも可能です。

任意継続被保険者、特例退職被保険者への加入申請は郵送でも受け付けていますが、ともに退職日の翌日から20日以内に申請を行う必要がありますので、お早めに申請手続きをしてください。